Lag time consultation-Iwata City Hospital/Iwata-Lung-01;malignant round cell tumor

Lag time consultation-Iwata City Hospital

malignant round cell tumor of the lung, needle biopsy †

74 year-old male

2ヶ月前より乾性咳嗽が持続していた。3日前より喀痰あり, 昨日から発熱が出現し受診.

胸部レ線では左上肺野の透過性低下し縦隔が右方偏移していた。単純CTでは左葉間付近から最大径14cmの, 内部に一部high densityを伴う塊状影を認めリンパ節腫脹はめだたない。肉腫や癌を疑う。１年前の検診では異常影は指摘されていない。

診断のため, CTガイド下針生検がおこなわれる。

針生検組織病理所見；thumnailのクリックで大きな画像が見られます.

x40	x200	x200

類円形/多稜形のクロマチンにとむ核をもつN/C比大の細胞. 狭い好酸性の細胞質をもつ.

x200	x400	x400

免疫染色 左より, CD99(MIC2), CD99(MIC2)のびまん性陽性所見および, panCK(AE1/3)のfocalな陽性所見. dot状陽性所見があるようです.

　　　 panCKはEWS/pPNETの20%の症例に陽性となるといわれている。

 

CD99(MIC2)は多くが膜性に陽性をしめしている。細胞質陽性細胞も否定できない。
陰性：LCA, S-100, Desmin, SMA, CD34, TdT, chromograninA, synaptophysin, CK20, CK7, C-kit.
CD56はごく少数の細胞に陽性(リンパ球？）EMAは形質細胞にそまり紛らわしい結果像となった. 陰性と判定する.

• CD99(MIC2)
  CD99遺伝子MIC2にコードされる細胞表面糖蛋白は白血球移動, T細胞接着, GM1ガングリオシド, 細胞膜蛋白移送, caspase非依存性経路経由T細胞死に関与し働く他, アクチン細胞骨格再構成や骨肉腫の腫瘍抑制に作用する。cyclophilinAはCD99に結合しCD99のシグナル制御をおこなう。 CD99遺伝子はXおよびY遺伝子の短腕, 偽優性領域に存在しX不活化をまぬがれている。２種類の転写変異型が存在し, 異なるアイソフォームをコードしている*1。
   

CD99陽性となる円形細胞腫瘍

CD99はEwing's sarcoma, peripheral PNET(primitive neuroectodermal tumor)円形細胞型軟部肉腫に膜性陽性をしめし特異的と考えられていたが、その他の円形細胞腫瘍にも発現することがわかっている。

1. 低分化円形細胞亜型を含むEWS/pPNET類似滑膜肉腫：賦活により90%, up to 100%の症例に+

2. Merkel細胞腫瘍: 40%

3. リンパ芽球性リンパ腫：90%. TdT, 他のリンパ球マーカで鑑別可能.

4. 胞巣型横紋筋肉腫(ARMS)：15% 大きな細胞のみに出現

5. 間葉型軟骨肉腫：80%

6. 弧在性線維腫瘍(SFT)：>80%

7. Desmoplastic round cell tumor：20%以下の症例であるが陽性となる. 細胞質にびまん性に染まる傾向をしめす。（強く膜性にそまるEWS/pPNETのパターンと異なる)

正常細胞でも, 卵巣性索間質細胞, 膵内分泌細胞, 上衣細胞などに染まる.

Cytokeratin：細胞質内核周囲のdotあるいは球状に陽性のパターンを示す腫瘍 *2-->Cytokeratin サイトケラチンのページをみる.

Small cell carcinoma；
このCK陽性パターンを示す最も多い腫瘍. dotは小さく, 低分子量CKのほうが高分子量CKより明瞭にそまる. このパターンが見られない場合はsmall cell carcinomaの診断をためらう.[ CAM5.2, CK7]

その他のneuroendocrine tumor.
Merkel cell tumor (high-grade primary cutaneousneuroendocrine carcinoma;

• ほぼ全例がCK核周囲陽性パターンを示しdotよりも大きな, 球状をしめし, 転移性small cell carcinomaと鑑別が可能であり, Merkel cell carcinomaの正しい診断のクルーになる.

• CK20が核周囲球状陽性を呈する. CK20はその他のhigh-grade neuroendocrine carcinomaでは陰性かごく一部に陽性を示すのみ. 例外的に唾液腺のneuroendocrine carcinomaのあるものに陽性となる.

Carcinoid, 膵neuroendocrine neoplasm(islet cell tumor), 甲状腺髄様癌では, さまざまな程度に核周囲CKが陽性を呈する.

腎 oncocytoma;
低分子CKが大きな核周囲球として染まる. この染色像はoncocytomaの診断を強く支持する所見. 類似の腎腫瘍でこのパターンを示すものはない.

Seminoma
低分子量CKが一部の細胞にdot状に染まる. 縦隔セミノーマにより高頻度にみられ(80%), 精巣では20%にとどまる.

Granulosa cell tumor
CKのdot状陽性をしめす. 原発性腫瘍の切除後遅発性再発をきたし病歴が不明の場合に免染が有用. ほぼ全例でEMAは陰性, inhibin, calretinin, A103, ER, PgR, SMAが陽性となる.

精巣のLydig cell tumor. Perinuclear CK dotが陽性になる.

mesenchymal tumorのいくつか. CK dot-like patternを示すものがある.
desmoplastic small round cell tumor, monophasic synovial sarcoma, leiomyosarcoma, まれにGIST.

Acute myeloid leukemia. CKが陽性になることがありうる! LCA+, MPO+, B/T-cell marker -. cell lineで陽性のものがある.

Tentative Diagnosis: malignant round cell tumor of the lung(/pleura); EWS/pPNET most probably. †

現在まで, RT-PCRでEWS/FLI-1, EWS/WT1のfusion geneは陰性。 NUTの免疫染色；