血液腫瘍病理学

 

precursor lymphoid neoplasm

WHO 4th ed. 分類

リンパ芽球性白血病/リンパ腫(acute lymphoblastic leukaemia;ALL/ lymphoblastic lymphoma; LBL)は, BあるいはT細胞系統へコミットメントが決定した初期の段階にあるリンパ球前駆細胞(リンパ芽球; lymphoblasts)の増殖による腫瘍である.

病変の主座が骨髄で末梢血に芽球が増加しているか, 髄外か(リンパ節, 胸腺)によりleukaemia, lymphomaの区別がなされるが, 両者の境界は必ずしも明瞭ではない.

FAB分類では 形態より, ALL-L1, ALL-L2とされ, ALL-L3はBurkitt lymphoma/leukaemiaに相当する.

AMLとことなり骨髄中の芽球比率については明らかなコンセンサスはないが, 臨床的には25%をこえる状態が基準とされ, <20%ではALLの診断はさけるとされている.

 

WHO 4th, revised ALL/ LBL分類

B-lymphoblastic leukaemia/ lymphoma, NOS

B-lymphoblastic leukaemia/ lymphoma with recurrent genetic abnormalities

これらの疾患病型は臨床像, phenotype, 予後などにおいて特有のbiological featuresを有し, 他疾患とは細胞遺伝学的に重複しないことから独立した疾患とされている.

  • with t(9;22)(q34.1;q11.2); BCR-ABL1 ---Unfavorable
  • with t(v;11q23.3); KMT2A-rearranged ---> KMT2A; lysine methyltrasferase 2A, former MLL --Unfavorable
    • KMT2A-rearrangementを伴うALLは1歳未満の乳児に頻度が高いが成人でも10%ほどの頻度で存在する.*1
    • CD10陰性, CD19陽性のpro-B cell腫瘍を特徴としCD15が陽性である.
  • with t(12;21)(p13.2;q22.1); ETV6-RUNX1---Favorable
  • with hyperdiploidy---Favorable
  • with hypodiploidy ---Unfavorable
  • with t(1;19)(q23;p13.3); TCF3-PBX1
  • B-lymphoblastic leukaemia/ lymphoma, BCR-ABL1-like
  • with iAMP21

T-lymphoblastic leukaemia/ lymphoma

  • Early T-cell precursor lymphoblastic leukaemia

NK-lymphoblastic leukaemia/ lymphoma (NK-ALL/LBL) *暫定項目

  • 暫定的に NK-ALLと診断できる基準は:CD56とimmature T細胞形質(CD2, CD7, cCD3)が陽性, B細胞マーカ, myeloidマーカは陰性. TCR, BCRは野生型. BPDCNが否定されている(plasmacytoid dendritic cellsマーカが陰性であること).
  • かつてCD56(NCAM)陽性よりNK-ALL/LBLと診断された症例の多くは, blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm(BPDCN)とされている.
  • myeloid/NK acute leukaemiaとされた症例は未分化型AMLと区別が困難であり, 現時点ではAMLと診断するべき.

治療のため層別化すべき造血器腫瘍の病型として, ph+ ALL/ ALL with bcr-abl1があげられている.

 

ALL, acute lymphoblastic leukaemia/ lymphomaの病理組織診断

ALLの診断: IHCによるアルゴリズム診断(第19回日本病理学会中部支部スライドセミナ 伊藤雅文先生講演から)

ALL-IHC-Dx.jpg

Terminal deoxynucleotidyl transferase: TdT

DNA合成酵素の一つであるTdT(terminal deoxynucleotidyl transferase)は未熟リンパ球や胸腺リンパ球に発現している。TdTはヌクレオチドを付加して免疫グロブリン遺伝子、あるいはT細胞受容体遺伝子の多様性を増す働きをしている。急性リンパ性白血病では9割以上で陽性であり、リンパ腫としてはリンパ芽球性リンパ腫の診断根拠となる所見.
CMLの急性転化やNK細胞性の芽球性リンパ腫/白血病でも認められる。胸腺の病変であるかどうかの判定を求められるときにも、背景リンパ球の性状をみるために用いることがある。いむーのより引用.

胸腺腫vs胸腺癌の鑑別:胸腺腫では上皮とTdT陽性胸腺リンパ球の共同増殖であるので介在するリンパ球はTdT陽性。一方で、胸腺癌では上皮単独の増生となり、リンパ球は反応性であってTdT陰性。胸腺腫では上皮はCD5陰性、胸腺癌では70%程度陽性であることと合わせ、良悪性の鑑別に有用.

 

T-LBLのimmunophenotype*2

  • 前駆T-LBL/ALLでは,腫瘍細胞は通常, TdT陽性で,CD1a,CD2, CD3, CD4, CD5, CD7およびCD8を様々に発現している. これらのマーカーのうち,CD7と細胞質CD3(cyCD3)は通常陽性を示す.
     
  • T-cellとして, 唯一信頼できる系統特異的マーカーは表面CD3(sCD3)のみである. (MPALのページ参照)
     
  • CD4とCD8は頻繁に共発現しており(CD4+, CD8+ double postive),CD10が陽性になることもある.
     
  • TdTに加えて,最も特異的なマーカーはCD99(MIC2), CD34, CD1aになる.
     
  • CD79aが10%ほどの症例で陽性になる. また, 骨髄関連抗原であるCD13とCD33は,19%〜31%の症例で発現しており,これらの存在はT-LBL/ALLの診断を除外するものではない.
     
  • C-KITが陽性になることもあり, FLT3活性化変異との関連が言われている.
     
  • T-LBLとALLのimmunophenotype 特性はほぼ完全に重なり合っているが,「リンパ腫性」の方が「白血病性」よりも成熟した免疫表現型を示す傾向があるといわれている. *3 *4*5
     
  • 皮質型T-LBLは非皮質型に比べてCD4+/CD8+の二重発現が多く,CD34とCD10の発現については差がなかった。
     
  • 注目すべき点は,early-T表現型の症例は, 縦隔病変のリスクが低い(5%,p = 0.031)が, 骨髄播種性疾患のリスクが高い(フローサイトメトリーによる?1%,p = 0.0001)ということである(Patelら,2012年)。
     
  • T-LBLと末梢性T細胞リンパ腫との鑑別診断は,TdTやCD99, 場合によってはCD34も含んだ非系統特異的未熟なマーカーの発現に依存しており,また,CD3の表面発現ではなく細胞質発現も比較的特異的で有用な所見である. ただし, 免疫組織化学では通常この区別ができないという事実に注意しなければならない.
     
  • さらに,CD1a陽性も比較的特異的な特徴であり,それが見られる場合はT-ALL/LBLを考える.
     
  • LBLではまれにCD16やCD57などのNK関連抗原を発現する症例がある(Koita et al., 1997; Nakamura et al., 1997)。
 

Case presentation: T-ALL

IWT case. 30歳代女性

骨髄組織所見 サムネイル画像のクリックで大きな画像がみられます.

T-ALL-HE01.jpg(208.9KB)T-ALL-HEhpf.jpg(139.6KB)T-ALL_ASD-G01.jpg(201.0KB)T-ALL-ASD-Ghpf.jpg(121.8KB)
HEHENaphtol-ASD-CAENaphtol-ASD-CAE

脂肪細胞はほぼ消失, prominent hypercellular marrow. ca 100%. 正常造血は強く抑制されている.
多稜形, 類円形, くびれをもつ核, ねじれた核など多彩な核形のN/C比大の細胞がシート状密に増殖している. 核クロマチンは繊細で核小体をもつ芽球様細胞. acute leukaemiaを考える所見.

 
 

骨髄組織免疫染色

CD34が増殖芽球様細胞にびまん性に陽性. TdTは50-60%に陽性. CD7びまん性陽性. CD3とCD5が芽球の一部膜性に淡く陽性を示している.

T-ALL_CD34.jpg(115.3KB)T-ALL_TdT.jpg(114.6KB)T-ALL-CD3.jpg(131.3KB)T-ALL-CD3hpf.jpg(97.2KB)
CD34TdTCD3CD3
T-ALL-CD5.jpg(106.9KB)T-ALL-CD7.jpg(188.7KB)T-ALL-CD7hpf.jpg(114.8KB)
CD5CD7CD7 x200
 

骨髄smearの細胞所見

T-ALL_smear01.jpg(102.0KB)T-ALL_smear02.jpg(103.2KB)T-ALL_smear03hpf.jpg(66.0KB)
 
 
T-ALLmoleculr-phenotype.jpg

T acute lymphoblastic leukaemia (T-ALL)

T-ALLは小児ALLの15%を占め, 年小児よりも思春期に多く, 男性の頻度が高い. 成人ではALLの25%を占める.

T-ALLは骨髄浸潤の他, しばしば縦隔その他の臓器に腫瘤を形成する. リンパ節腫大や肝脾腫もしばしば認められる.

白血球数は通常高値を示す. T-ALLではB-ALLに比較して正常な骨髄造血巣が保たれる傾向がある.

小児T-ALLは寛解率が低く, 早期再発, 中枢神経再発率が高い. 小児B-ALLに比較して高リスク疾患と考えられている.

小児T-ALLでは白血球数は予後因子とはならず, 治療後の残存微小病変が強力な予後不良因子である.

成人T-ALLは小児T-ALLと異なり, B-ALLに比して予後良好である.

 

T-lymphoblastic lymphoma(T-LBL)

LBLの85-90%を占める. どの年齢にも発症するが, 思春期男性に多い.

縦隔(胸腺)に浸潤することが多く, それ以外にリンパ節, 脾臓, 肝臓, 扁桃, 中枢神経, 精巣などに浸潤する.

T-LBLの前縦隔腫瘤は急速に増大し気道圧迫, 呼吸困難をきたすことがある. 胸水もしばしば認められる.

T-LBLの予後は他のリンパ腫と同様に年齢, 病期, 血清LDH値などによる. T-LBLの中に低悪性度の少数例がある.

 

Early T-cell precursor lymphoblastic leukemia (ETP-ALL)

まれな白血病. 小児T-ALLの10-13%, 成人T-ALLの5-10%を占める.

phenotypeは(従来のpro-T, pre-Tのphenotypeをあわせたもの), CD7+, CD8-, CD1a-で, 骨髄系・幹細胞マーカのCD34, c-KIT, HLA-DR, CD13, CD33, CD11b, CD65のうち一つ以上を発現する.

cCD3は陽性. まれにsCD3陽性. CD2 and/or CD4陽性のことがある. CD5は陰性の場合が多いが <75%の芽球が陽性を示す場合がある.

MPOは定義上陰性. MPO陽性の症例は T/myeloid MPALの診断基準に合致する可能性が高い.

治療反応性は他のT-ALLと大きく異なるが, 適切に治療された場合は, 最終的な転帰に有意な差はみられない.

 
 

骨髄組織で芽球が少なく, 末梢血には芽球0.0%であったT-ALL症例

Case presentation: B-ALL

40歳代後半女性

健診で白血球増多 WBC10100/μmを指摘される. 2ヵ月後にWBC12500/μm, seg22.9, Eo 0.5, Ba 0.7, Mo 0.9, Ly 75.0%, RBC 339x10^4, Hb 11.2, Ht 35.1, Plt 24.5x10^4/μm.
3ヵ月後, WBC19400/μm, Seg 16.7, Eo 0.6, Ba 0.6, Mo 0.6, Ly 81.2%, RBC 319x10^4, Hb 10.4, Ht 32.2, Plt 25.6x10^4/μm. リンパ腫増多と正ないし大球性貧血あり. 自覚症状なし. 血液内科に紹介となる. 表在リンパ節蝕知せず. 肝脾腫なし.

 
B-ALL_HE.jpg(160.4KB)B-ALL-HE-mpf.jpg(122.6KB)B-ALL-HE-hpf.jpg(112.9KB)B-ALL-smear01.jpg(84.4KB)
HEHEHEsmear
B-ALL-ASD.jpg(120.9KB)B-ALL-ASD-mpf.jpg(126.0KB)B-ALL-ASD-hpf.jpg(114.4KB)B-ALL-smear02.jpg(67.7KB)
Naphtol-ASD-CAENaphtol-ASD-CAENaphtol-ASD-CAEsmear
 

around around panT-cell markerは陰性. CD20陰性. CD10, CD19, CD34, HLA-DR, CD22, CD38, TdTが陽性. kappa/ lambda軽鎖発現なし.

B-lineageの系統決定に必要な条件(biphenotypic acute leukaemiaについてのWHO条件)

  • CD19強発現および[and] CD79a, cCD22, CD10のうち, 1つ以上が強陽性を示す

または[or]

  • CD19弱陽性および[and] CD79a, cCD22, CD10のうち2つ以上が強陽性.
 
 

B-ALLの臨床症状

B細胞ALLの典型的臨床症状は,正常骨髄が白血病性芽球によって置換されたことでおこる血球減少症に関連する。

臨床症状には,貧血による脱力感と蒼白,点状出血,血小板減少症に続発するあざ,および顆粒球減少症にもかかわらず発熱が含まれる.

末梢白血球数は減少,正常,または上昇を示す. したがって原因不明の汎血球減少症患者では,白血病を除外するために骨髄検査が必要になることがある。

肝脾腫またはリンパ節腫脹が診断時に存在する可能性があり,白血病の浸潤による臓器機能障害が疑われる.

白血病細胞の髄内増殖による,骨痛, 関節痛が特に小児によく見られる.

典型的なB細胞LBLは皮膚またはリンパ節の病変を示す. この場合, 末梢血または骨髄の病変を伴うことも伴わないこともある.

まれに溶解性骨病変として発現するB細胞LBLの報告がある.*6*7

T細胞LBLとは対照的に,B細胞LBLが縦隔病変をきたすことはほぼない.

 
 
B-ALL-molecular-phenotype.jpg

*1  Iacobucci I, et al Genetic Basis of Acute Lymphoblastic Leukemia. J Clin Oncol 2017; 35: 975
*2  304-317. PMID: 28427520
*4  evidence for phenotypic differences between malignant T cells from patients with acute lymphoblastic leukemia and lymphoblastic lymphoma. Blood 1981; 57: pp. 1105-1110.
*5  a clinicopathologic and immunohistochemical analysis. Am. J. Surg. Pathol. 1992; 16: pp. 1075-1084.
*6  Lin P, et al. Precursor B-cell lymphoblastic lymphoma: a predominantly extranodal tumor with low propensity for leukemic involvement. Am J Surg Pathol 2000; 24: pp. 1480-1490.
*7  Hussein S, et al. CD19-negative B-lymphoblastic leukemia associated with hypercalcemia, lytic bone lesions and aleukemic presentation. Leuk Lymphoma 2015; 56: pp.1533-1537.

添付ファイル: fileB-ALL-molecular-phenotype.jpg 77件 [詳細] fileT-ALLmoleculr-phenotype.jpg 88件 [詳細] filedel-7q.jpg 41件 [詳細] fileB-ALL-FCM02.jpg 102件 [詳細] fileB-ALL-FCM01.jpg 98件 [詳細] fileB-ALL-smear02_s.jpg 42件 [詳細] fileB-ALL-smear02.jpg 111件 [詳細] fileB-ALL-ASD-hpf_s.jpg 46件 [詳細] fileB-ALL-ASD-mpf_s.jpg 36件 [詳細] fileB-ALL-ASD-hpf.jpg 104件 [詳細] fileB-ALL-ASD-mpf.jpg 103件 [詳細] fileB-ALL-ASD_s.jpg 30件 [詳細] fileB-ALL-ASD.jpg 95件 [詳細] fileB-ALL-smear01_s.jpg 52件 [詳細] fileB-ALL-smear01.jpg 107件 [詳細] fileB-ALL-HE-mpf_s.jpg 33件 [詳細] fileB-ALL-HE-hpf.jpg 90件 [詳細] fileB-ALL-HE-hpf_s.jpg 48件 [詳細] fileB-ALL-HE-mpf.jpg 100件 [詳細] fileB-ALL_HE_s.jpg 36件 [詳細] fileB-ALL_HE.jpg 90件 [詳細] fileT-ALL_smear03hpf_s.jpg 49件 [詳細] fileT-ALL_smear03hpf.jpg 140件 [詳細] fileT-ALL_smear02_s.jpg 44件 [詳細] fileT-ALL_smear02.jpg 118件 [詳細] fileT-ALL_smear01_s.jpg 80件 [詳細] fileT-ALL_smear01.jpg 131件 [詳細] fileT-ALL-CD7hpf_s.jpg 43件 [詳細] fileT-ALL-CD7_s.jpg 71件 [詳細] fileT-ALL-CD7hpf.jpg 134件 [詳細] fileT-ALL-CD7.jpg 143件 [詳細] fileT-ALL-CD5_s.jpg 62件 [詳細] fileT-ALL-CD5.jpg 128件 [詳細] fileT-ALL-CD3hpf_s.jpg 80件 [詳細] fileT-ALL-CD3hpf.jpg 145件 [詳細] fileT-ALL-CD3_s.jpg 57件 [詳細] fileT-ALL-CD3.jpg 126件 [詳細] fileT-ALL_TdT_s.jpg 57件 [詳細] fileT-ALL_TdT.jpg 154件 [詳細] fileT-ALL_CD34_s.jpg 70件 [詳細] fileT-ALL_CD34.jpg 135件 [詳細] fileT-ALL_ASD-G01_s.jpg 42件 [詳細] fileT-ALL-ASD-Ghpf_s.jpg 78件 [詳細] fileT-ALL-ASD-Ghpf.jpg 161件 [詳細] fileT-ALL_ASD-G01.jpg 142件 [詳細] fileT-ALL-HEhpf_s.jpg 73件 [詳細] fileT-ALL-HEhpf.jpg 145件 [詳細] fileT-ALL-HE01_s.jpg 73件 [詳細] fileT-ALL-HE01.jpg 138件 [詳細] fileALL-IHC-Dx.jpg 141件 [詳細]

トップ   差分 バックアップ リロード   一覧 単語検索 最終更新   ヘルプ   最終更新のRSS
Last-modified: 2021-12-06 (月) 07:54:36 (3d)